Para la mayoría de los nacidos en el periodo democrático de la historia de España la sanidad pública, universal y gratuita es algo que siempre estuvo ahí. Sin embargo, el camino hasta conseguir este gran logro social se cimentó hace relativamente poco. Antes hubo entidades sanitarias muy antiguas, como el Hospital de Antezana en Alcalá de Henares, el de la Cinco Llagas en Sevilla o monasterios como el de San Antón en Castrojeriz. Con todo, el proceso real se inició en el siglo XIX y culminó en los años 80. Pese a ello, el modelo varió después y ha seguido cambiando, fruto de importantes leyes y pactos. Esta es la historia de nuestro Sistema Nacional de Salud.

Los precedentes del Sistema Nacional de Salud

La relación entre sanidad y administraciones gubernamentales viene de lejos. De este modo, se vieron actuaciones al respecto durante las grandes epidemias y pandemias históricas. Las cuarentenas fueron habituales y corrieron a cargo de consistorios locales y órdenes reales. De esta forma, la cuestión pública a nivel sanitario se centró en amenazas temporales y masivas. Los avances científicos y el racionalismo llevaron a iniciativas pioneras.

Grabado sobre la Expedición Belmis

Grabado sobre la Expedición Belmis. | Wikimedia

Por ejemplo, la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna. Durante el inicio del siglo XIX el médico Francisco Javier Balmis partió de A Coruña viajó por el entonces Imperio Español inmunizando contra la viruela a grandes núcleos de población. Esta epopeya financiada por Carlos IV también actuó en territorios extranjeros. El científico usó una cepa muy suave del virus que se transmitió entre niños para mantenerse viva y poder ser inoculada.

Sin embargo, la Revolución Industrial hizo necesario algo más que acciones heroicas y aventureras. La confirmación de que los microbios eran los causantes de las enfermades hicieron que la higiene cobrara protagonismo. Una figura clave al respecto fue Francisco Méndez Álvaro. Pese a ello, las acciones sanitarias públicas no miraban por los individuos, sino por el colectivo. Las consultas y los médicos era un servicio en muchas ocasiones de lujo, atado a seguros en el caso de las clases humildes. En el cambio de siglo el objetivo se puso en los trabajadores. Entre los derechos que se pedían, estaban los relacionados con la salud. Así surgió por ejemplo, la Ley de Accidentes de Trabajo de 1900, que responsabilizada al patrón de este tipo de incidencias.

El mayor paso hacia la apertura sanitaria y la creación de un concepto de Seguridad Social se dio en 1908. Entonces se creó el Instituto Nacional de Previsión, con sede en Madrid. A través de él se encauzaban los distintos tipos de seguros voluntarios de la época. La intención era transformarlos en obligatorios de una forma centralizada. Gracias a ello se normalizó la adopción de planes de jubilación o los seguros de maternidad. El INP siguió en activo durante república y franquismo. En 1942 se creó el Seguro Obligatorio de Enfermedad, que ofrecía una cobertura básica a los trabajadores. En paralelo, seguían existiendo las mutuas laborales. Se trataba de organismos aseguradores asociados a distintos entornos obreros que completaban la protección.

Sede del Instituto Nacional de Previsión

Sede del Instituto Nacional de Previsión. | Wikimedia

Llega la Sanidad Pública Universal

La situación existente, que sumaba a mutuas laborales y seguros sociales obligatorios, suponía un caos absoluto. Las distintas industrias funcionaban en paralelo y las desigualdades eran notorias. Por ello durante los 60 y el tardofranquismo distintas leyes cimentaron la creación del servicio de Seguridad Social. Con él se pretendía unificar criterios y controlar tanto las previsiones como las contibuciones que le daban sustento. Aunque no terminó de funcionar, la democracia terminó de apuntalarlo. De esta forma, la propia Constitución Española daba pie con el art. 41 al concepto actual de Seguridad Social. De la mano iba la Sanidad universal, asociada al art. 43, que tardaría en plasmarse como una realidad.



Un Real Decreto Ley de 1978 fue el responsable de acabar con el INP y dividirlo en distintos entes. Entre ellos estaba el Instituto Nacional de la Salud o INSALUD, además del de Servicios Sociales o INSERSO, el de la Seguridad Social o INSS, el Social de Marina o ISM y la Tesorería General de la Seguridad Social. De esta forma se especializaban los esfuerzos de cara a las leyes que asegurarían servicios básicos a la ciudadanía. La Ley General de Sanidad de 1986 fue un paso definitivo a la Sanidad universal gratuita, pero fue un Real Decreto tres años después la que amplió al total de la población española tal derecho.

Logo del INSALUD

Logo del INSALUD. | Wikimedia

El modelo ponía el énfasis en la atención primaria y la transferencia de competencias a las Comunidades Autónomas. En un principio el Sistema Nacional de Salud basó su financiación en las cotizaciones a la Seguridad Social. De este modo, siguió siendo contributivo. Sin embargo, la Sanidad dejó de ser un servicio de este tipo al hacerse universal y extenderse no solo a los contribuyentes activos, sino a personas dependientes de estos y extranjeros residentes. Asimismo, cabe resaltar que las mutuas seguían existiendo, en cuyos casos de actuación no existía la gratuidad, y se mantenía como posible los servicios privados.

De los pactos de Toledo en adelante

La tensión que generó en el sistema el carácter no contributivo de la Sanidad universal contribuyó a la quiebra de la Seguridad Social a mediados de los 90. Fruto de ello se dieron los Pactos de Toledo, que clarificaban la situación y sentaron las bases del sistema actual de pensiones. Estas últimas se financiarían en base a cotizaciones sociales, mientras que la salud quedaría nutrida por impuestos.

Hasta 2002 se mantuvo cierto centralismo en la gestión sanitaria nacional. Sin embargo, el gobierno de José María Aznar decidió dar las competencias sanitarias a las CC.AA. que todavía no las tenían. Además hizo que los fondos destinados a Sanidad dejaran de estar escindidos de los generales que se daban a las comunidades. De esta forma todo quedaba en manos de cada territorio, lo que podía dar fruto a desigualdades y grados de desarrollo distintos. El INSALUD pasó a un segundo plano desde entonces, transformado en Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Solo gestiona los centros de Ceuta y Melilla.

Hospital La Paz en Madrid

Hospital La Paz en Madrid. | Shutterstock

Durante los últimos años el concepto de universalidad del Sistema Nacional de Salud de España ha sufrido diversos varapalos. Por un lado, las medidas tomadas por el gobierno de Mariano Rajoy en 2012 dejaba fuera a los inmigrantes indocumentados. Un Real Decreto en 2018 anulaba tal decisión, aunque ciertos flecos siguen en vilo y dividiendo a tribunales. Otro punto de tensión ha sido la gestión privada de centros públicos, que también ha generado sentencias y movimientos sociales en su contra, como demuestra lo ocurrido en Madrid en 2014, cuando se paralizó la privatización de seis hospitales. Pese a estar cuestionado y mostrarse al límite, la Sanidad pública universal y gratuita española ha tenido un papel protagonista en las grandes crisis sanitarias del siglo XXI, como la del COVID-19.